Chirurgie de la main

Qu’est ce que le syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien correspond à une compression d’un gros nerf situé dans la paume de votre main que l’on appelle le nerf médian.

Le
nerf médian assure la sensibilité du pouce, de l’index, du majeur et d’une partie de l’annulaire.

C’est au niveau de sa traversée du canal carpien que le nerf est comprimé. Ce canal inextensible est compris entre les osselets du poignet d’un côté et un épais ligament de l’autre (voir schéma). En plus du nerf médian 9 tendons des doigts empruntent le canal carpien.

La compression du nerf provient soit de l’augmentation de volume des tendons et de leurs enveloppes synoviales, soit du rétrécissement du canal (arthrose-fracture).

Qui est atteint par le syndrome de canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien est très fréquent dans l’ensemble de la population, particulièrement chez les femmes vers 50 ans.

Les travailleurs de force effectuant un geste répétitif sont plus souvent atteints que la population générale.

Enfin, certaines maladies sont plus souvent associées à un syndrome du canal carpien : hypothyroïdie, polyarthrite-rhumatoïde, amylose, diabète.

Quels sont les symptômes du syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien se traduit par des douleurs, des fourmillements et un engourdissement du pouce, de l’index, du majeur et parfois de l’annulaire.

Les douleurs peuvent s’étendre à toute la main et au bras.

Le plus souvent, ces signes apparaissent la nuit. L’atteinte des 2 mains est très fréquente.

En cas de compression sévère, l’évolution se fait vers une perte progressive de la sensibilité des doigts. Il vaut mieux opérer avant ce stade auquel cas la récupération n’est pas toujours complète

Quels examens complémentaires aurez-vous à passer ?

– La radiographie des poignets et des mains n’est pas systématique.

– L’électromyogramme mesure la capacité du nerf médian à transmettre les signaux électriques.

Cet examen permet de confirmer le diagnostic, de localiser le niveau de la compression et de rechercher une anomalie sur les autres nerfs du bras.

Quel est le traitement du syndrome du canal carpien ?

Le repos et une attelle font parfois disparaître les symptômes.

Temporairement une infiltration peut être réalisée si les symptômes persistent.

Si ces traitements ne suffisent pas, la chirurgie devient nécessaire pour faire baisser la pression dans le canal carpien et libérer le nerf médian. L’intervention consiste à ouvrir l’épais ligament qui ferme le canal (voir schéma). La synoviale qui entoure les tendons peut être enlevée lorsqu’elle est épaissie.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie du membre supérieur.

Suites opératoires du canal carpien 

Un pansement renforcé et matelassé est mis en place pour une durée classique de 8 à 12 jours.

Les fourmillements et les douleurs des doigts, dus au syndrôme du canal carpien, disparaissent en général le soir même de l’intervention.

Vous devez impérativement bouger vos doigts lorsque l’anesthésie n’aura plus d’effet, pour vous permettre de vous auto-rééduquer et ainsi d’éviter quelques séances de kinésithérapie.

Votre premier rendez-vous post opératoire a lieu entre 8 et 12 jours, il permet:

– de vérifier l’efficacité de la chirurgie

– de retirer les points de suture de la cicatrice.

 Dans les suites de cette consultation post-opératoire, le chirurgien vous donne les consignes:

– ne pas porter de charges lourdes

– mobiliser les doigts en extension et en flexion jusqu’à la paume de la main

– reprendre le travail en fonction des activités manuelles que celui-ci implique.

 Une deuxième consultation post opératoire a lieu entre 5 et 8 semaines. Elle a pour but:

– de vérifier la mobilité des doigts

– de vérifier l’absence de récidive du syndrome du canal carpien

– de constater la repousse nerveuse (début de resensibilisation de la main si celle ci présentait des signes de diminution de la sensibilité avant l’intervention)

Il faut en général 3 à 6 mois pour « oublier » l’intervention. A ce délai, souvent, les cicatrices sont quasi invisibles et la force de serrage des doigts est retrouvée.

Qu’est-ce que la compression du nerf cubital au coude ?

A l’état normal, le nerf cubital passe dans un défilé ou un pseudo-canal au niveau du coude. Toute limitation de la liberté du nerf cubital, va occasionner des tractions anormales source de souffrance du nerf.

L’anatomie dynamique du défilé au coude lors du passage de l’extension à la flexion du coude est en partie responsable de la souffrance du nerf cubital au long cours.

Enfin, l’instabilité chronique du nerf cubital peut être responsable d’une souffrance du nerf, par un conflit répétitif avec l’épicondyle médial.

Le siège habituel des compressions du nerf cubital est une arcade musculaire fibreuse, ou fascia d’Osborne. Ce fascia situé à la sortie du défilé correspond à un épaississement des enveloppes des chefs musculaires du muscle cubital antérieur.

La compression est idiopathique dans la majorité des cas, c’est à dire sans cause sous-jacente.

Quels sont les signes cliniques ?

Des paresthésies ou engourdissements sur les faces palmaires des 4 et 5ème doigts sont le motif de consultation le plus fréquent. Elles peuvent s’associer à une faiblesse de la main.

Le clinicien recherchera alors l’ensemble des signes cliniques objectifs qui sont le reflet d’une atteinte motrice: le signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt), le signe de Froment (faiblesse de l’adducteur et du faisceau profond du court fléchisseur), une fonte musculaire du premier espace interosseux, un aplatissement de la main avec atrophie intermétacarpienne, des griffes du 4 et 5ème doigts réductibles ou pas.

On finira l’examen clinique en recherchant une luxation chronique du nerf ulnaire : au cours du passage de la flexion à l’extension, le nerf ulnaire se luxe de la gouttière épitrochléo-olécranienne et passe en avant de l’épicondyle médial. Ce phénomène est visible et palpable.

Quels examens complémentaires réaliser ?

Un électromyogramme qui confirme l’atteinte par ralentissement des vitesses de conduction sensitive et motrice au coude, et une altération des enregistrements des muscles intrinsèques.

Des radiographies simples du coude qui permettent de rechercher une atteinte osseuse.

Quel est le traitement ?

Le traitement est habituellement chirurgical. Il est réalisé en ambulatoire ou au cours d’une courte hospitalisation de 1 à 2 nuits, sous anesthésie loco-régionale.

Le but du traitement est de réaliser une décompression du nerf cubital (neurolyse) dans son défilé en levant les causes de compression.

Une transposition antérieure du nerf est réalisée en plus dans les formes motrices avancées. En cas de transposition, le bras est immobilisé dans une attelle pendant une dizaine de jours.

La récupération dans les formes sensitives est rapide avec disparition quasi immédiate des paresthésies.

 Dans les formes de compression sévères avec amyotrophie de la main, la disparition des fourmillements est plus lente, et la récupération motrice prend plusieurs mois.

Post Opératoire

La neurolyse du nerf ulnaire est une intervention consistant en la libération du nerf des arcades le comprimant au niveau du coude.

 L’intervention permet au minimum de stopper l’évolution de la paralysie et de la perte de la sensibilité, au mieux de permettre la récupération neurologique, et donc de la récupération de la motricité des muscles de la main et de la sensibilité de l’annulaire et de l’auriculaire.

 La compression du nerf ulnaire traitée chirurgicalement nécessite un temps de récupération assez long (de 3 à 12 mois).

Le résultat final de la décompression n’est évalué qu’à un an post -opératoire, temps que peut prendre le nerf pour se régénérer.

Deux types de chirurgie sont possibles:

NEUROLYSE IN SITU:

Expression sensitive pure de la compression avec nerf stable dans sa gouttière.

Souvent, aucune immobilisation n’est nécessaire.

Des antalgiques adaptés sont prescrits. Un arrêt de travail est souvent nécessaire pour quelques semaines.

Les pansements sont réalisés tous les 4 jours par une infirmière.

La première consultation post opératoire se déroule à partir de la fin de la première semaine.

NEUROLYSE/TRANSPOSITION SOUS CUTANEE ANTERIEURE :

Expression motrice électromyographique ou clinique ou expression sensitive sur nerf instable ou trouble d’axe du coude.

Une attelle de coude en position de fonction est mise en place le temps de la cicatrisation (15 jours).

Des antalgiques adaptés sont prescrits. Un arrêt de travail est souvent nécessaire pour quelques semaines.

Des séances de kinésithérapie peuvent être nécessaires pour pallier au déficit moteur lié à l’ancienneté de la compression nerveuse, le temps de la récupération musculaire.

Qu’est ce que la maladie de Dupuytren ?

La maladie de Dupuytren, est liée à un épaississement d’une structure fibreuse située sous la peau de la paume de la main et des doigts.

Cet épaississement s’accompagne d’une rétraction qui limite l’extension des doigts et peut infiltrer la peau.

Habituellement, la rétraction des doigts ne s’accompagne d’aucune douleur.

Très souvent, un autre membre de la famille a présenté également la maladie (père, grand-père, oncle).

Certains médicaments ou l’alcool peuvent favoriser cette maladie.

Quand faut-il envisager un traitement ?

Un traitement ne doit être envisagé que si la rétraction empêche l’extension complète des doigts.

Il existe un test très simple : LE TEST DE LA TABLE

Si un ou plusieurs doigts ne s’allongent pas suffisamment pour être à plat sur la table, le test est positif et un traitement chirurgical est vraisemblablement justifié.

Si votre test est négatif, surveillez l’évolution.

Plus le doigt est rétracté avant l’intervention, plus il sera difficile de lui redonner une extension complète.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Le traitement consiste à enlever le tissu rétracté causant la maladie. Il s’agit d’une chirurgie délicate car les nerfs sont au contact des brides à enlever.

Lorsque la rétraction est importante et ancienne, les articulations elles mêmes s’enraidissent et il n’est pas toujours possible de retrouver une extension complète.

Parfois la paume de la main doit être laissée ouverte. La cicatrisation se fait alors d’elle-même avec des pansements réguliers pendant 2 à 3 semaines.

Dans presque tous les cas, l’anesthésie du bras est suffisante. Vous sortirez de la clinique le jour même ou le lendemain. Une greffe de peau peut être nécessaire lorsque la peau est envahie ou s’il s’agit d’une récidive. Cette greffe sera le plus souvent prélevée aux dépens du membre anesthésié (avant-bras ou bras) laissant une cicatrice filiforme.

Une ligne de conduite globle est néamoins suivie pour assurer la meilleure prise en charge auprès des différents soignants (médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute, orthésiste…).

L’immobilisation post opératoire

Selon le degré de rétraction post opératoire et les articulations atteintes par la flexion due à la maladie de dupuytren, une immobilisation peut être nécessaire.

Cette immobilisation a pour but de favoriser la cicatrisation dans la meilleure position possible et ainsi éviter les brides cicatricielles.

La kinésithérapie

La kinésithérapie est souvent utile après une phase initiale d’immobilisation pour récupérer tout l’enroulement digital.

Elle permettra de favoriser le drainage, de réaliser une physiothérapie antalgique, de masser les cicatrices et de les assouplir, de récupérer les mobilités passives et actives en parallèle du port d’une orthèse si nécessaire.

Les médicaments

Toute prescription médicale se fera en fonction de votre âge, de votre état de santé, de vos antécédents, de votre profil allergique éventuel, et de vos traitements en cours.

Des antalgiques sont prescrits systématiquement. Les antibiotiques post opératoires ne sont en général pas nécessaires, même en cas de cicatrisation dirigée.

Généralités :

• Il faut différencier l’arthrose trapézo-métacarpienne (rhizarthrose) de l’arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne
• Il faut classifier la rhizarthrose et l’arthrose scapho trapézo trapézoïdienne sur des radiographies (incidences de Kapandji)

Classification radiologique de Dell (TM)

Dell 1: Pincement articulaire ou condensation sous-chondrale sans subluxation ni ostéophyte.

Dell 2: Petite ostéophytose et subluxation du métacarpien inférieur au tiers de la surface articulaire de M1.

Dell 3: Ostéophytose avec pincement majeur de l’interligne et subluxation supérieure au tiers de la surface métacarpienne.

Dell 4: Destruction totale de l’interligne avec ostéophytes proéminents, géodes et ankylose trapézo-métacarpienne

Classification radiologique  de Crosby (STT)

Crosby 0: Pas d’anomalie apparente.

Crosby 1: Diminution de moitié de l’espace articulaire normal

Crosby 2: Ligne articulaire à peine visible

Crosby 3: Présence d’érosions, sclérose et irrégularité de l’interligne

• Il faut déterminer le terrain sur lequel l’arthrose de la base du pouce survient. Cela conditionnera le traitement le plus adapté au patient. Les éléments à prendre en compte sont :
  • L’âge
  • L’activité professionnelle et sportive
  • Le côté dominant
  • La hauteur du trapèze
  • La présence d’une arthrose à 2 étages (TM et STT)

• Il faut impérativement tenter dans tous les cas un traitement médical, avant un traitement chirurgical
.
• Le traitement médical comprend :
  • Orthèse courte (TM + MP) diurne
  • Orthèse longue (Poignet + STT + TM + MP) nocturne
  • Infiltrations antalgiques de corticoïdes retard
  • Physiothérapie / Kinésithérapie stabilisatrice de la TM sans mise en contrainte articulaire

• Pour la rhizarthrose, il faut expliquer les avantages et inconvénients de chacune des techniques

Trapézectomie

Mobilité ++, Force +++, Délai de récupération post opératoire 3 mois, TTT définitif. Traite la ST dans le même temps, Tout Patient, Main dominante, Besoin de force, STT associée, Trapèze toute taille, Dell = tous

Cette pathologie de la main est l’une des plus fréquente et des plus méconnue. Elle traduit un conflit entre le tendon fléchisseur commun profond et une poulie digitale (poulie A1).

Ce conflit entraîne un blocage douloureux en flexion du doigt. Le blocage est du à l’augmentation de volume du tendon provoquant un ressaut lors du passage dans la poulie.

On en décrit trois stades de gravité croissante :

• Stade 1 : Douleur isolée à la base du doigt sans blocage ressenti.
• Stade 2 : Blocage douloureux intermittent surtout matinal
• Stade 3 : Blocage permanent nécessitant l’autre main pour « remettre le doigt en place »

Il est indispensable de rechercher un syndrome du canal carpien associé, « petit frère du doigt à ressaut ».

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Le traitement est avant tout médical et consiste en une infiltration de corticoïde dans la gaine tendineuse.

En cas d’échec le traitement devient chirurgical.

L’intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale en chirurgie ambulatoire.

Elle consiste en une incision à la base du doigt et une section longitudinale de la poulie.

Il est indispensable d’utiliser son doigt dès la sortie de l’hôpital et d’y associer une rééducation  par un kinésithérapeute malgré la présence du pansement.

La mobilisation du doigt opéré doit débuter dès la sortie de la salle opératoire ou levée de l’anesthésie. Le pansement sera renouvelé tous les deux pendant 15 jours et jusqu’à l’ablation des fils.

Le pansement sera léger pour autoriser la mobilisation digitale permanente et immédiate.

En cas de déficit de mobilité, une rééducation chez un kinésithérapeute sera débutée, car tout retard de mobilisation digitale risque de ne pas être rattrapé.

L’évolution se fait vers la récupération en quelques semaines.